さいとう矯正歯科
クリニック
《無料ﾒｰﾙ相談》
ご質問がありましたら、お問い合わせください。ただし個々の症状に関しましては、実際に診療しないとお答えできない場合があります。
また、他医院での治療内容に関するご質問につきましては、お答えすることが出来ませんのでご了承下さい。
※ご返答には２〜３日程度お時間を頂きます。
※お問い合わせ内容はできるだけ詳しくお書き下さい。（具体的な症状がありましたらご記入頂けると助かります）
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※患者様の年齢

※次のどこが気になりますか？気になるところ全てにチェックして下さい。
歯並びがデコボコしている
上の歯が出ている
下の歯が出ている
かんだとき上の歯と下の歯がかみ合わない
かみ合わせが深い
笑ったときの歯と歯ぐきの見え方
横顔（口元が前に出ている）
その他（）
※どれくらい気になりますか？
すごい気になる
少し気になる
わからない
あまり気にならない
気にならない
※歯並びが気になりだしたきっかけは何ですか？当てはまるもの全てにチェックして下さい。）
通っている歯科医院で指摘されて
検診で指摘されて
友達に指摘されて
鏡を見ていて
ご自分の写真を見ていて
口が閉じにくいので
食べにくいので
歯磨きをするのが難しいので
雑誌やテレビを見て
その他（）
※詳しいご相談内容

※お住まいのエリアは？
(メール相談は診療の合間を見て、ボランティアで行っております。申し訳ございませんが、以下のエリアの方以外のご相談はお断りしております。)

※メールアドレス

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